Medisinoverforbrukshodepine
Når medisiner gir hodepine
I 1991 ble akutte migrenemedisiner, triptaner, introdusert på markeder med en overbevisende effekt. Dette har redusert både hodebryet til fastleger og hodepinen til pasienter [1]. Triptaner er nå ansett som førstelinjebehandling for pasienter med migrene der pasienter ikke responderer på paracetamol/NSAIDs, mens paracetamol/NSAIDs ofte benyttes for tensjonshodepine (TTH). Likevel er en vesentlig årsak til dundrende hodeverk, og da flere ganger i uken, hyppig og feil bruk av smertestillende, både reseptfrie og reseptbelagte. Så hva skjer når informasjon om korrekt bruk er fraværende, hodepinen forverrer seg og medisinbruken går ut av kontroll på grunn av hyppig hodepine? Man får følgelig en tilleggshodepine kalt medikamentoverforbrukshodepine (MOH).
Det Internasjonale Hodepine Selskap (IHS) definerer MOH som regelmessig inntak av en eller flere triptaner i ≥10 dager, eller ≥15 dager for paracetamol/NSAIDs per måned over 3 måneder [2]. I tillegg benytter en rekke pasienter kombinasjonspreparater ukritisk, hvorpå grensen er 10 dager. Bare pasienter med en pre-eksisterende primærhodepine som i tillegg bruker for mye medisiner over tid, kan utvikle denne tilleggshodepinen. Den nye hodepinen, MOH, ligger da ofte som et lag oppå en eksisterende primærhodepine og skaper store problemer for effekten av all medikamentell- og ikke-medikamentell behandling. Man blir med andre ord, terapiresistent.
Forekomsten av MOH er 1-2% i den generelle befolkningen [3,4], og omtrent halvparten av alle som lider av kronisk hodepine, har MOH. Den internasjonale hodepineklassifikasjonen (ICHD-III) definerer kronisk TTH hodepine i minimum ≥15 dager per måned i >3 måneder, og for kronisk migrene ≥15 dager med hodepine i >3 måneder med migrenekarakter i ≥8 av disse dager [2]. Likevel benytter bare 5-10% av disse pasientene forebyggende medisin, selv om denne behandlingen har som hensikt å redusere bruken av akutte reseptfrie og reseptbelagte smertestillende medisiner.
Hvorfor får ikke pasienter adekvat informasjon om bruk av hodepinemedisiner fra sin primærkontakt, og hvilke praktisk betydninger har MOH for manuelle behandlingsformer?
TTH og migrene er svært vanlig blant befolkningen, og mange har god nytte av sine faste medisiner [5], mens andre har god nytte av manuelle behandlingsformer [6-8]. Pasienter med MOH derimot, utvikler en form for terapiresistens hvor ingen behandling fungerer. Dette skaper naturligvis frustrasjon hos pasienten, fastlegen og den manuelle behandler. For målsetningen for pasienten er jo også lik hos alle de nevnte behandlere. Samtidig kan en manuell behandler videre være så god han/hun bare vil og benytte de mest avanserte teknikker og metoder uten at pasienten responderer nevneverdig, grunnet skylaget av MOH som hindrer effekt.
De fleste av oss er ikke bevisst på at det kan være farlig å bruke mye hodepinemedisin. Derfor er informasjon til pasienten av vesentlig betydning. En forutsetning er da å sette av nok tid med pasienten til å kartlegge hodepinen samt deres tilknyttende medikamenter. Det skader heller ikke å sette seg inn i ICHD-III diagnosekriterier for å være best rustet til å håndtere diagnosen til pasienten; det er faktisk en forutsetning for å kunne gi riktig råd og veiledning [2].
En nylig undersøkelse utført på Akershus Universitetssykehus så på effekten av strukturert informasjon om MOH gitt av fastleger. En slik kortfattet, men strukturert informasjon var nøkkelen til at mer enn halvparten av personer med MOH klarte å slutte med overforbruket [4].
Pasienter blir altså 50% bedre av kort og presis informasjon, svært så enkelt tenker du kanskje?
Slik informasjon må selvfølgelig også inkludere mulige bivirkninger som følger med ved å slutte med medisiner. Faktisk er bivirkningssymptomene lik som ved å slutte med andre vanedannende preparater. De fleste pasienter opplever abstinenssymptomer som varer 2-10 dager etter avrusning. De vanligste symptomet inkluderer i førsteomgang en forverring av hodepine, ledsaget av ulike grader av kvalme, oppkast, hypotensjon, takykardi, søvnforstyrrelser, rastløshet, angst og nervøsitet. Om man slutter brått, eller gradvis trapper ned med hodepinemedisiner virker ikke å påvirke den positiv langvarige effekten.
MOH er heldigvis ikke kronisk i form av at man må leve med den resten av livet, men en diagnose man faktisk kan bli kvitt. Behovet for at klinikere i førstelinjetjenesten kjenner til hvordan man skal håndtere slike diagnoser er vesentlig for å forsikre og trygge bekymrede pasienter. For manuelle behandlere spesielt, er det vesentlig at tett dialog med pasientens fastlege blir initiert slik at pasienten føler primærkontaktene sine tar saken på alvor, dette gir trygghet. Et slikt samarbeid vil videre kunne styrke det profesjonelle samarbeidet mellom profesjoner som er sårt trengt i helsevesenet. Det vil derfor i de aller fleste tilfeller være nytteløst å komme med lovnader om resultater basert alene på manuell behandling når man vet at pasientgruppen trolig er terapiresistent. Først etter at diagnosen er fjernet, kan manuell behandling begynnes med håp om videre reduksjon av hodepinedager. Nettopp dette bør fremkomme i epikrisen til fastlegen når manuell behandler initierer kontakt.
Nedenfor er de vanligste stegene man må gjennom for å oppleve effekt
- Informasjon: Man er avhengig av å få pasientens forståelse og aksept av årsaken til deres tilstand. Det er ingen enkel oppgave å slutte med medisiner som gav MOH, og samtidig tåle den hodepinen som kan følge av avvenning. Den viktigste delen av behandlingen er derfor god informasjon.
- Råd: Man bør i samråd med fastlege råde pasienten til å slutte å ta alt av akutte hodepinemedisiner. Dette bør stoppes i minst 2 måneder. Effekt kan dog merkes etter 2-8 uker. Det er heller ingen ting i veien for å ta medisiner i etterkant av avvenningen, men da i henhold til ICHD-III sine anbefalinger om dosering.
- Oppfølging: Pasienter vil sannsynligvis oppleve abstinenssymptomer, spesielt med en innledende forverring av hodepinen. Tett oppfølging med råd og veiledning vil da være av vesentlig betydning for at pasienten skal komme seg gjennom denne tøffe perioden, og samtidig unngå tilbakefall.
- Forebyggende behandling: Forebyggende medikamentell behandling er å anbefale da dette kan bidra til at avvenningsperioden blir lettere. Forskning er noe uklar på om dette bør initieres med en gang eller etter avvenningsperioden. Nevrologer på Akershus Universitetssykehus mener dog at avvenning bør være gjennomført før forebyggende medikamentell behandling initieres. Fastlegen vil så kunne bistå med riktig forebyggende behandling for den enkelte.
- Videre oppfølging: Pasienter bør følges opp regelmessig i primærhelsetjenesten for mental støtte og for å hindre tilbakefall av MOH. Der hvor pasienter ikke oppnår ønsket effekt, vil det være nødvendig å vurdere henvisning til den sekundære eller tertiære helsetjenesten for videre behandling. Når avvenning er gjennomført med ønsket effekt, kan manuell behandling forsøkes for mulig videre forebyggende effekt. Pasienter som har psykisk komorbiditet kan ha nytte av henvisning til en psykiater eller psykolog. Dette vil igjen fastlegen kunne bistå med hvis manuell behandlers epikrise inneholder presis informasjon.
Referanser:
1. Humphrey PP. The discovery of a new drug class for the acute treatment of migraine. Headache. 2007;47 Suppl 1:S10-9.
2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 2013;33:629–808.
3. Grande RB, Aaseth K, Gulbrandsen P, et al. Prevalence of primary chronic headache in a population-based sample of 30- to 44-year-old persons. The Akershus study of chronic headache. Neuroepidemiology 2008;30:76–83.
4. Kristoffersen ES, Straand J, Vetvik KG, Benth JŠ, Russell MB, Lundqvist C. Brief intervention for medication-overuse headache in primary care. The BIMOH study: a double-blind pragmatic cluster randomised parallel controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 May;86(5):505-12.
5. Jackson JL, Cogbill E, Santana-Davila R, Eldredge C, Collier W, Gradall A, Sehgal N, Kuester J. A Comparative Effectiveness Meta-Analysis of Drugs for the Prophylaxis of Migraine Headache. PLoS One. 2015 Jul 14;10(7):e0130733
6. Chaibi A, Tuchin PJ, Russell MB. Manual therapies for migraine: a systematic review.J Headache Pain. 2011 Apr;12(2):127-33
7. Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for cervicogenic headache: a systematic review. J 8.Headache Pain. 2012 Jul;13(5):351-9
8. Chaibi A, Russell MB. Manual therapies for primary chronic headaches: a systematic review of randomized controlled trials. J Headache Pain. 2014 Oct 2;15:67
